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Ihr Augenoptiker-Meister Christian Berndt | |||||||||||||||||||||||||||
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Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG)1. Das GMG grenzt Sehhilfen aus dem Leistungskatalog der GKV aus Folgende Ausnahmeregelungen sind vorgesehen:
Näheres hat der gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach §92 SGB V zu bestimmen. 2. Hilfsmittelrichtlinien / Refraktionsbestimmung auf Berechtigungsschein Zum 1.1.2004 sind neue Hilfsmittelrichtlinien in Kraft getreten. Danach dürfen Folgeverordnungen bzw. Versorgungen auf Berechtigungsschein nur bei Kindern nach Vollendung des 14. Lebensjahres erfolgen. Bei Kindern unter 14 Jahren wird grundsätzlich eine ärztliche Verordnung verlangt. Ersatzbeschaffungen innerhalb von drei Monaten ohne Änderung der Refraktionswerte sind auf Berechtigungsschein möglich. Entsprechend einer zum 5.1.2005 in Kraft getretenen Änderung der Richtlinien haben faktische Einäugige (bestkorrigierter Visus mindestens eines Auges <0,2) Anspruch auf eine Versorgung mit Kunststoffgläsern. Weiterhin wurde die Definition zu Keratokonuskontaktlinsen eindeutiger formuliert und Kontaktlinsen nach Hornhauttransplantation/Keratoplastik zusätzlich aufgenommen. 3. Reparaturen/Ersatzbeschaffung Nach §33 Abs. 4 SGB V besteht ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen für Versicherte, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 dpt. Glasersatz z.B. bei Bruch bekommen nur noch Kinder unter 14 Jahren bezahlt. 4. Feststellung des Leistungsanspruchs bei schwerer Sehbeeinträchtigung Laut Hilfsmittelrichtlinien liegt eine schwere Sehbeeinträchtigung dann vor, wenn die Sehschärfe (Visus) bei bestmöglicher Korrektur mit einer Brillen- oder möglichen Kontaktlinsenversorgung auf dem besseren Auge maximal 0,3 beträgt. Außerdem muß eine augenärztliche Verordnung vorliegen. Auf dieser Verordnung sollte der Kodierungsschlüssel gemäß ICD 10 angegeben sein. Die Erfahrung hat gezeigt, daß die Kassen Abrechnungen bzw. Kostenvoranschläge zurückweisen, auf denen diese Angaben fehlen. 5. Feststellung des Leistungsanspruchs bei „therapeutischen“ Sehhilfen Laut Hilfsmittelrichtlinien müssen therapeutische Sehhilfen grundsätzlich ärztlich verordnet werden. Auf der ärztlichen Verordnung sollte ein entsprechender Hinweis enthalten sein, daß es sich um therapeutische Sehhilfen handelt. 6. Abrechnung von vergrößernden Sehhilfen bzw. therapeutischen Sehhilfen Hier gibt es von verschiedenen Krankenkassen unterschiedliche Aussagen, wie die Handhabung aussehen soll. Einige Krankenkassen akzeptieren eine normale Abrechnung, wenn für die abgegebene Leistung ein Festbetrag existiert. Andere Kassen (z.B. die Bundesknappschaft) verlangen hier grundsätzlich einen Kostenvoranschlag. Zur Sicherheit empfiehlt es sich, entweder generell einen Kostenvoranschlag zu erstellen, oder bei der entsprechenden Krankenkasse nachzufragen. Eine einheitliche Stellungnahme zu diesem Punkt ist von den Spitzenverbänden der Krankenkassen nicht zu erhalten. 7. Festbeträge Für Leistungen, die weiterhin im Leistungskatalog der GKV enthalten sind, insbesondere Sehhilfen für Kinder, sind weiterhin Festbeträge abzurechnen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben bundeseinheitliche Festbeträge festgesetzt, die seit dem 1.1.2005 gelten. 8. Kostenvoranschläge Kostenvoranschläge sind für alle Leistungen zu erstellen, für die es weder bundeseinheitliche Festbeträge noch (wie in einigen Bundesländern der Fall) Vertragspreise gibt. Einige Kassen gehen dazu über, bei Erwachsenen grundsätzlich Kostenvoranschläge zu fordern (Bundesknappschaft und einige AOK´s). 9. Zuzahlung Laut § 61 SGB V sind auch für Hilfsmittel Zuzahlungen zu leisten. Die Zuzahlung beträgt 10% des Abgabepreises (von der Krankenkasse zu zahlender Betrag), mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro. Die Zuzahlung ist pro Glaspaar bzw. pro Kontaktlinsenpaar zu berechnen. Bei einer paarweisen Versorgung wird die Zuzahlung somit nur einmal fällig. Kinder und Jugendliche sind von der Zuzahlung befreit. Bei Fernrohrlupenbrillen wird die Versorgung mit Gläsern, Lupenaufsatz sowie Systemträger als Einheit angesehen, wofür nur eine Zuzahlung auf den Gesamtbetrag zu leisten ist. Die geleistete Zuzahlung muß vom Augenoptiker gegenüber dem Versicherten quittiert werden. Es werden keine konkreten Anforderungen an diese Bestätigung über geleistete Zuzahlungen geknüpft. Folgende Angaben sollten jedoch enthalten sein: Vor- und Zunahme des Versicherten; Art der Leistung, Zuzahlungsbetrag; Datum der Abgabe, Abgebende Stelle (Stempel) 10. Abrechnungsrichtlinien Die Abrechnungsrichtlinien bleiben weiterhin bestehen. Sie sind für die Leistungen, die mit der gesetzlichen Krankenversicherung noch abrechenbar sind, zu beachten. Das standardisierte Abrechnungsformular, das im Rahmen der Abrechnungsrichtlinien eine Abrechnung per Hand ermöglichte, soll aufgrund einer Gesetzesänderung jedoch künftig entfallen. Jeder Betrieb muß sich auf kurz oder lang darauf einstellen, daß ausschließlich über Abrechnungsgesellschaften oder mittels eigener Branchensoftware per Diskette abgerechnet werden kann. 11. Sozialhilfe Auch Sozialhilfeempfänger bekommen keine Sehhilfe mehr über die gesetzliche Krankenversicherung erstattet. Erwachsene Sozialhilfeempfänger sind somit gleich zu behandeln wie erwachsene GKV-Versicherte. Wichtig: diese Veröffentlichung erfolgt mit freundlicher Zustimmung des Verbandes, das Dokument erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit und Richtigkeit. Auch die gesetzlichen Inhalte oder deren Interpretation können sich jederzeit ändern. Stand: ca. Anfang 2005 | |||||||
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echter Spaß im Schwimmbad endlich auch für Brillenträger |
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